신청업체명

2021년 스마트안전분야 융합신제품 기업지원사업

- 신청서 -

□ 제출 서류

구분	제출서류 목록	제출부수		자가확인
필수	① (서식1) 신청서 (별지 – 필요시 사용) 실시 예정 현황 [화성시 소재 기업, 제조업(사업자등록증상), KCL과 절차를 진행]	원본 1부
	② 해당 견적서 또는 접수증		사본 1부
	③ (서식2) 개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서	원본 1부
	④ 사업자등록증		사본 1부
	⑤ 지방세 납세 증명 (민원24 발급)	원본 1부
	⑥ 직전년도 재무제표 (국세청 홈택스 등) ※ 전전년도 재무제표 및 전년도 부가세과세표준증명원 과 함께 제출		사본 1부
※ 칼라스캔 후 하나의 PDF파일 온라인 제출 1. ①~➁의 서류는 매회 신청시 마다 접수. 2. ③~⑥의 서류는 해당 사업년도(2021년) 최초 신청 시 1회 제출 함.

□ 문의처 및 접수처 : 화성상공회의소 조사진흥팀

담당자	연락처	온라인 제출처	우편·방문 제출처
최지애 담당	031-350-7942	sky7942@korcham.net	(18590) 화성시 향남읍 토성로 14

(서식 1)

						접수번호
2021년 스마트안전분야 융합신제품 기업지원 사업 신청서
기 업 현 황	기 업 명					대 표 자
	사업자번호					법인등록번호
	설 립 일		0000-00-00
	산업기술분류
	주생산품
	홈페이지
	주 소
	매 출 액 (백만원)		19년도	20년도		고용현황 (명)		19년도			20년도
	기술력
실무자 인 적 사 항	성 명					전 화
	부서/직위					팩 스
	E-mail					휴대전화
신청예정현황	NO	품명/시료명 (성적서 발급 건수 기준으로 작성)				항목수 합계 (성적서 단위)	항목수수료계					완료예정일 (21.00.00)
	1						원
	2						원
	3						원
	4						원
	5						원
	합계	항목 수수료 합계					0원					※ 품명이 5개 이상일 경우 별지 작성하여 첨부 제출
		기타수수료+부본료+기본료 등 합계					원
		예상 비용 총 합계(VAT제외)					0원
귀 기관의 “스마트안전분야 융합신제품 기술지원 사업”에 참여하고자 신청서를 제출하며 기재사항 및 첨부서류에 허위가 없음을 증명하고, 사실과 다를 경우 선정취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확약합니다.
2021 . . .
					기 업 명					(직인)
					대 표 자
화성상공회의소 귀하

(별지)

2021년 스마트안전분야 융합신제품 기업지원 사업

신청 예정 현황

NO	품명/시료명 (성적서 발급 예정 건수 기준으로 작성)	항목수 합계 (성적서 단위)	항목수수료계	완료예정일 (21.00.00)
1			원
2			원
3			원
4			원
5			원
6			원
7			원
8			원
9			원
10			원
11			원
12			원
13			원
14			원
15			원
16			원
17			원
18			원
19			원
20			원
합계	항목 수수료 합계		0원
	기타수수료+부본료+기본료 등 합계		원
	예상 비용 총 합계(VAT제외)		0원

(서식 2-필수)

개인(기업)정보 수집 · 이용 · 제공 동의서 (화성상공회의소)

본인과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업)정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 스마트안전분야 융합신제품 기업지원 사업 신청 및 안내, 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 개인(기업)정보 수집항목

‐ 신청서 : 기업명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 매출액, 신청기업 담당자 정보 (성명, 부서/직위, 휴대폰, 팩스, E-Mail) 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

‐ 보유 및 이용기간이 경과한 제출서류는 파쇄

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 사업 참여 관련 개인(기업)정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인(기업)정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성상공회의소, 화성시, 한국생산기술연구원, 한국건설생활환경시험연구원(KCL)

￭ 제공받는 자의 개인(기업)정보 이용 목적

‐ 접수 및 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 제공하는 개인(기업)정보 항목

‐ 화성상공회의소, 화성시, 한국생산기술연구원, 한국건설생활환경시험연구원(KCL)

‐ 신청서 : 기업명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 매출액, 신청기업 담당자 정보 (성명, 부서/직위, 휴대폰, 팩스, E-Mail) 등

￭ 제공받는 자의 개인(기업)정보 보유 및 이용 기간 : 10년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인(기업)정보 수집․이용․제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업 참여 신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업 참여 목적으로 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
본인은 귀사가 스마트안전분야 융합신제품 기업지원 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인(기업)정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2021년         월         일           성명 :                 (서명/인)

화성상공회의소 회장 귀하